项    目

名    称

项目拟建

地    点

项目审批核准备案的机关

项目拟投资

规模（亿元）

项目依据的国家规划、行业规划、区域规划、省级有关规划等

项目拟用地

总规模

（公顷）

用地

总面积

农用地

建设

用地

未利用地

合计

其中：耕地（基本农田）

项目各组成部分（功能分区）用地情况

补充耕地资金标准和总额、补充耕地拟采取方式及措施

征地补偿费用 安排情况

 联系方式                 

联系单位

通讯地址

联系人及电话

邮政编码

备  注

建设单位（盖章）

          年    月    日