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原土地使用权和建筑物状况

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房屋栋号

     栋     号

申请转让土地情况

转让方式

转让金额

转让建筑面积

转让后土地用途

转让土地面积

转让日期

年  月  日

转让方意见：

                      （盖章）

                  年    月    日

受让方意见：

                      （盖章）

                  年    月    日